First Name/Nama Depan *

Last Name/Nama Belakang *

Email address / Alamat Email *

Mobile Phone / Nomor HP *

Nationality * Filipino Indonesian Others

Age Group (year of birth) / Kelompok Usia (tahun kelahiran) * before 1984 (sebelum tahun 1984) 1985 - 1989 1990 - 1994 1995 - 1999 after 2000 (sesudah tahun 2000)

Civil Status / Status Sipil * Single Married Divorced Widowed

Past Work / Pekerjaan Sebelumnya *

The year I started working in Hong Kong / Tahun mulai bekerja di Hong Kong *

Do you have loans? please select the amount of your loans * Below HKD 1,000 HKD 1,000 - 5,000 HKD 6,000 - 10,000 HKD 11,000 - 20,000 HKD 21,000 - 25,000

Address in HK / Alamat di HK * Hong Kong Island Kowloon New Territory

Best day to contact me: *

Proposed Date / Tanggal yg diinginkan *

Proposed Time / Waktu yg diinginkan Morning (Pagi) Afternoon (Siang) Late Afternoon (Sore)

Responsibilities and Disclaimer: I understand that the pieces of advice, budget, or any other items discussed during Enrich Financial Consultation one-to-one sessions are general and I cannot make Enrich liable for my financial issues. All communication with creditors will remain exclusively my responsibility. I cannot ask for financial help, whether a loan or a monetary or in-kind donation from Enrich. I understand that to solve my financial situation, I need to be proactive and work on solutions discussed, outside of the current session.I understand and agree that Enrich will contact me after I have attended the financial consultation session to check on my progress. / Pernyataan dan Tanggung Jawab: Saya mengerti bahwa perihal bimbingan,anggaran belanja atau hal-hal lainnya yg didiskusikan selama acara Meja Kesehatan Keuangan Enrich dalam sesi privat bersifat umum dan tidak membuat Enrich bertanggung jawab atas masalah keuangan pribadi saya. Dalam hal apapun, Saya tidak meyakinkan kreditor bahwa Enrich akan melunasi hutang-hutang saya. Saya tidak dapat meminta pertolongan keuangan, baik dalam bentuk pinjaman, uang atau segala bentuk sumbangan dari Enrich. Saya mengerti bahwa untuk menyelesaikan masalah keuangan saya, saya perlu menjadi proaktif dan berusaha menjalankan solusi yang telah didiskusikan selama sesi Meja Kesehatan ini. *